打击欺诈骗保专项行动知识解读

一、欺诈骗取医保基金的定义。

以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗、生育等社会保险金或者医疗救助、城乡居民大病保险等其他社会医疗保障待遇的行为。

二、打击欺诈骗保专项行动的目的、范围、对象和内容。

此次打击欺诈骗保专项行动是按照国家和省、市统一部署，自2018年9月份开始在全国范围内集中开展的，聚焦医疗保障领域的违法违规和欺诈骗保行为，以协议医疗机构和协议零售药店及参保（合）人员为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容，加强医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。同时，增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，进一步完善医保治理体系，构建多部门联动机制，实现源头防范，保障医保基金安全。

三、欺诈骗保行为的违法违规情形。

分四个层面：

1.参保人员欺诈骗保行为主要包括：伪造医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的。

2.经办机构及工作人员的欺诈骗保行为主要包括：为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；违反规定支付医疗保障费用的等行为。

3.定点医疗机构的欺诈骗保行为主要包括：虚构医药服务，伪造医疗文书和票据；为参保人员提供虚假发票的；将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；挂名住院的；串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的。

4.定点零售药店的欺诈骗保行为主要包括：盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

四、欺诈骗保行为的处罚规定。

一是要承担刑事责任。2014年4月24日全国人大常委会最新通过的刑法解释明确：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。根据《刑法》第 266 条的规定，诈骗公私财物，数额较大的处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。目前司法实践中对医疗保险欺诈亦是以诈骗罪认定。

二是依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》（省政府第284号令）。对骗取医疗保险基金支出的，由医保行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并对参保人员、协议医疗机构、协议药店处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；对协议医疗机构、协议药店违反本办法有关规定的，由医保行政部门责令限期改正，逾期不改的，按照协议约定暂停1个月以上6个月以下的医疗保险结算关系，直至解除服务协议；发现协议医疗机构、协议药店、用人单位、参保人员等在基本医疗保险活动中涉嫌犯罪的，依法移送有关机关查处。

五、医疗保险的监督管理。

医疗保障部门依法履行监督管理职责，采取日常监督和专项监督、现场监督检查和非现场监督检查相结合的方式加强监管，建立基本医疗保险违法失信行为记录、归集、公示制度，及时向社会公布违法失信行为及相关处理结果。建立健全基本医疗保险社会监督机制，通过参保人员满意度调查、引入第三方评价、聘请社会监督员、举报投诉奖励等方式，鼓励支持社会各方参与基本医疗保险监督。

六、欺诈骗保行为的举报。

依据省医保局、省财政厅联合印发的《安徽省欺诈骗取医保基金行为举报奖励的实施办法（试行）》，举报人可向县医保局实名举报，也可匿名举报。我县举报电话为：7012839。实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的举报行为。匿名举报，是指举报人不提供其真实身份的举报行为，如举报人希望获得举报奖励，须提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式。

七、欺诈骗保行为的举报奖励。

依据省医保局、省财政厅联合印发的《安徽省欺诈骗取医保基金行为举报奖励的实施办法（试行）》，经举报查实欺诈骗保金额5万以上（含）的，给予举报人查实欺诈骗保金额不高于1%的奖励，最高不超过10万元；查实欺诈骗保金额5万以下（不含）的，以精神奖励为主。欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额，但举报内容属实的，可视情形给予资金奖励。